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Perché le evidenze scientifiche non incidono sulla pratica di gestione della febbre?

Ecco la traduzione  dell’articolo “Why is the evidence not affecting the practice of fever management?” di A Sahib M El-Radhi a cura di Monica Garraffa  con la supervisione di Adriano Cattaneo. L’articolo e’ stato pubblicato online: 18 June 2008. doi:10.1136/adc.2008.139949 Archives of Disease in Childhood 2008; 93:918-920

La febbre è un disturbo molto comune nei bambini ed è il motivo più frequente, esclusi i traumi, di accesso al pronto soccorso.(1) I genitori si preoccupano per la febbre e le sue potenziali complicazioni, ma quali conoscenze si hanno effettivamente sulla febbre e sulla sua gestione a casa? Il valore biologico della febbre (cioè, se è benefica o dannosa) è controverso e la febbre è vigorosamente trattata nella speranza di diminuire le sue complicazioni. La pratica di alternare due tipi di antipiretici si è diffusa a casa e nei reparti pediatrici, ma ciò è suffragato da evidenze e può provocare complicazioni? C’è ancora una notevole discordanza tra evidenza scientifica, da un lato, e la teoria e la pratica, dall’altro. Perché ciò succede per un disturbo comune come la febbre?

La febbre è spesso considerata dai genitori e dai medici come un segno importante e pericoloso di malattia, quasi come una malattia in sé, piuttosto che un sintomo. I genitori si preoccupano quando il loro bambino è febbricitante e ritengono che la febbre possa aumentare con un possibile esito deleterio. La febbrefobia, una paura esagerata della febbre nei figli, è comune tra i genitori.(2) I genitori hanno conoscenze limitate sulla febbre e poca o nessuna informazione sul suo ruolo benefico nelle malattie.(3) Queste preoccupazioni dei genitori portano ad un maggior uso di antipiretici e di servizi sanitari. Inoltre vi è spesso una percezione diffusa anche tra i pediatri che la febbre sia pericolosa. La maggioranza (65%) dei pediatri in Massachusetts, Stati Uniti, credono che la febbre possa essere pericolosa per un bambino con crisi epilettiche, essendo la morte e i danni celebrali le più gravi complicanze.(4)

La pratica corrente ritiene che un ampio uso di antipiretici sia necessario e che risponda alla domanda di diminuire anche un basso grado di febbre.(5) Gli antipiretici sono il metodo preferito dai genitori per gestire la febbre e si è registrato un aumento della preferenza per il loro uso nel corso degli ultimi due decenni, dal 67% a più del 90% (91-95%).(6,7) La somministrazione di antipiretici da parte dei genitori è spesso scorretta sia per quanto riguarda la dose che la frequenza.(8) Un sottodosaggio aumenta l’uso dei servizi sanitari e incoraggia l’uso di antipiretici alternati per mantenere normale la temperatura, mentre un sovradosaggio è potenzialmente dannoso. I pediatri che lavorano con i bambini negli ospedali spesso accettano la prescrizione di antipiretici per la sola indicazione della presenza della febbre. Un bambino febbrile ricoverato in reparto, che sia in grado di giocare o con un malessere notevole, riceve antipiretici. Sebbene la maggior parte dei pediatri concordino che il trattamento di un bambino febbrile con antipiretici è per lo più per il sollievo dei sintomi della febbre, molti tendono a prescrivere antipiretici per ogni bambino con febbre. I pediatri possono contribuire alla febbrefobia, prescrivendo antipiretici per i bambini che sono solo leggermente febbrili o raccomandando l’uso di paracetamolo alternato con ibuprofene. Questa pratica di alternare antipiretici è diventata sempre più comune tra i genitori, il loro utilizzo dal 27% nel 2001 è cresciuto nel 2007 tra il 52% e il 67%.(9) Le aziende farmaceutiche e i mezzi di comunicazione possono anche contribuire ai miti e alle paure con commenti o pubblicità del tipo: “Se amate il vostro bambino, otterrete un rapido sollievo con questo farmaco” o “Se vi preoccupate del benessere del vostro bambino usate….”, ecc.

E’ possibile che le opinioni negative sulla febbre abbiano radici storiche. In gran parte della storia, la febbre è stata temuta dalla gente comune come una manifestazione di una punizione indotta dagli spiriti maligni o come un indicatore di morte.(10,11) Tuttavia, Wagner von Jauregg nel 1917 diede un enorme impulso all’idea della febbre come agente terapeutico, nel trattamento della neurosifilide con la febbre malarica.(12) Uno dei più importanti risultati della ricerca in questi ultimi anni è stata la scoperta di un singolo prodotto di cellule mononucleari, l’interleuchina-1 (IL-1), i cui effetti includono induzione di febbre e attivazione di linfociti T.(13) Numerose sostanze esterne (pirogeni esogeni) possono dare avvio al ciclo della febbre. Le endotossine di batteri Gram-negativi sono i più potenti pirogeni esogeni. I pirogeni esogeni stimolano monociti e macrofagi fissi dei tessuti e delle cellule reticoloendoteliali per produrre e rilasciare pirogeni endogeni, di cui IL-1 è il più importante. IL-1 agisce sul centro ipotalamico di termoregolazione tramite mediatori, in particolare una prostaglandina (PGE2), per elevare il livello di regolazione della temperatura. Il centro ipotalamico stimola la produzione di calore inducendo i brividi e la conservazione del calore tramite la vasocostrizione. La febbre è regolata da questo centro (anche ad una temperatura di oltre 41°) e la produzione di calore si avvicina alla perdita, come quando si è in salute, anche se ad un livello più alto del termostato ipotalamico. L’IL-1 ha altre funzioni, tra cui:

  • Gioca un ruolo primario nella induzione di risposte infiammatorie, quali l’accumulo di neutrofili e di aderenze, e modificazioni vascolari;
  • Stimola il fegato per la sintesi delle proteine nella fase acuta, come il fibrinogeno, l’aptoglobina, la ceruloplasmina e la CRP (proteina C reattiva);
  • L’avvio delle cellule T e la  proliferazione e attivazione delle cellule B (IL-1 attiva i linfociti T a produrre diversi fattori, come ad esempio INF e IL-2, che sono vitali per la risposta immunitaria).

L’innalzamento della temperatura in contemporanea con l’attivazione dei linfociti suggerisce decisamente il ruolo positivo della febbre stessa.

Ma la febbre è effettivamente utile o è dannosa? La febbre di per se è autolimitante e raramente grave, a condizione che la causa sia nota e che i liquidi persi vengano reintegrati. Con la febbre, a differenza dell’ipertermia, la temperatura corporea è ben regolata da un termostato ipotalamico che bilancia la produzione e la perdita di calore in modo così efficace che la temperatura non aumenta inesorabilmente sopra il limite massimo di 42° C. All’interno del range tra 40° e 42°,  non ci sono prove che la febbre sia dannosa per i tessuti. Circa il 20% dei bambini osservati in pronto soccorso hanno temperature superiori ai 40°C, ma recuperano quasi sempre pienamente e la morbilità o la mortalità è dovuta alla malattia di base. In effetti, l’associazione con la febbre potrebbe essere protettiva. La febbre non dovrebbe essere considerata nociva per i seguenti motivi:

  • La febbre esercita un effetto complessivamente negativo sulla crescita dei batteri e sulla moltiplicazione dei virus.(14,15) Migliora i processi immunologici, inclusa l’attività di IL-1, le cellule T helper, le cellule T citolitiche, le cellule B, e la sintesi delle immunoglobuline.(16) La febbre può essere inoltre vantaggiosa per i bambini con meningite febbrile, rispetto a coloro che sono senza febbre o ipotermici e che sono deceduti.(17) Uno studio su 102 bambini in Finlandia con gastroenterite da salmonella ha dimostrato una significativa correlazione tra il grado di febbre e la durata di escrezione degli organismi batterici.(18)
  • Ci sono numerose prove che gli antipiretici non impediscono le convulsioni febbrili.(19) I bambini con un alto rischio di ricorrenti convulsioni febbrili( storia familiare positiva di convulsioni febbrili, di età inferiore ad un anno, convulsioni febbrili complicate, e febbre moderata al momento della comparsa delle convulsioni febbrili) hanno frequenti recidive rispetto a quelli senza questi fattori di rischio. Dato che gli antipiretici sono usati sia nei bambini a rischio sia in quelli non a rischio, potrebbero essere i fattori di rischio, e non l’uso o meno di antipiretici, a predisporre agli episodi ricorrenti di convulsioni febbrili. Numerosi studi hanno dimostrato che i bambini che sviluppano convulsioni con bassi gradi di febbre hanno una soglia convulsiva inferiore e quindi un alto tasso di recidive di convulsioni febbrili, mentre quelli con febbri alte oltre 40° hanno un minor numero di recidive.(20-22)

§         La teoria dell’igiene suggerisce che la febbre possa essere utile. La prevalenza di asma e allergie è aumentata in tutto il mondo da molti anni e la teoria dell’igiene è stata proposta come spiegazione.(23,24) La teoria propone che l’esposizione precoce alle infezioni, spesso associate a febbre, potrebbe proteggere i bambini dalle malattie allergiche.

Questa teoria è sostenuta dai seguenti risultati:

  • La prevalenza di atopia è più bassa tra i bambini delle famiglie numerose e coloro che frequentano asili nido rispetto ai bambini di famiglie poco numerose o che non frequentano asili nido.
  • I bambini con fratelli maggiori hanno meno probabilità di sviluppare allergie rispetto ai bambini più piccoli, con o senza fratelli.
  • Le malattie atopiche sono rare nei paesi con infestazioni parassitarie.

Se la febbre viene considerata utile, ci si potrebbe aspettare che gli antipiretici possano avere effetti dannosi:

  • Gli antipiretici sono noti per causare reazioni avverse, come sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale e alcuni decessi.(25,26) Nel Regno Unito, il 10% delle richieste al Servizio Nazionale Antiveleni e fino al 43% di tutti i  ricoveri in ospedale per auto-avvelenamento sono dovuti al paracetamolo.(27,28) Negli Stati Uniti, le overdosi di paracetamolo ammontano a 56.000 visite d’emergenza e 26.000 ricoveri, con circa 450 morti ogni anno. Circa 100 di queste morti sono non intenzionali.(29)
  • In volontari umani infettati con rinovirus, l’uso di antipiretici è stato associato con        soppressione della risposta anticorpale sierica, un aumento dei sintomi e segni e una tendenza alla maggiore durata del contagio virale.(30) In uno studio su bambini con la varicella (di cui la metà ha ricevuto paracetamolo quattro volte al giorno e la metà dei quali hanno ricevuto un placebo), il tempo di cicatrizzazione totale è stato leggermente più corto nel gruppo placebo (5,6 giorni) rispetto al gruppo paracetamolo (6,7 giorni).(31) Un altro studio dal Giappone ha constatato che la somministrazione frequente di antipiretici in bambini con malattie batteriche ha portato ad un peggioramento della loro malattia.(32)
  • La febbre è un prezioso segno fisico in una serie di situazioni come la malattia di Kawasaki e l’artrite idiopatica giovanile. In queste condizioni, gli antipiretici possono modificare i livelli di rilevazione della febbre e rendere la diagnosi più difficile.
  • Una revisione Cochrane ha concluso che non vi sono prove sufficienti che il paracetamolo abbia un effetto superiore al placebo, da solo.(20)

Nonostante le controversie in materia, i pediatri dovrebbero accordarsi sui punti seguenti:

§         I dati accumulati suggeriscono che la febbre abbia un ruolo protettivo nel promuovere la difesa dalle infezioni, piuttosto che esserne un sottoprodotto. Una febbre moderata (inferiore a 40°C), è benefica.

§         Il vantaggio principale dei farmaci antipiretici è quello di rendere i bambini più sereni e allevare l’ansia dei genitori.

§         Le convulsioni febbrili di solito sono benigne e non causano danni al cervello. La prevenzione è difficile e potrebbe non essere realizzabile con antipiretici.

§         Gli interventi educativi basati sulle evidenze sono il modo migliore per trattare e prevenire la febbrefobia e ridurre l’uso non necessario dei servizi sanitari. Queste informazioni dovrebbero passare durante i controlli sanitari di routine, poiché l’ansia dei genitori potrebbe interferire con la comprensione dei fatti che si presentino quando il proprio figlio è malato. I genitori dovrebbe essere informati su come valutare il benessere del bambino (ad esempio il colore della pelle, i livelli di attività, la frequenza respiratoria, l’idratazione). I media hanno un ruolo importante nel contribuire all’istruzione e all’educazione di coloro che assistono i pazienti.

§         Gli antipiretici devono essere usati seguendo le indicazioni, come per gli altri farmaci e non per la febbre di per sé.

La gestione della febbre può prevedere un intervento terapeutico standard nelle seguenti situazioni:

§         Se il minore ha sintomi come dolore, malessere, delirio o eccessiva letargia. In questi casi gli antipiretici servono per aumentare il benessere del bambino, consentendogli di assumere liquidi e per ridurre l’ansia dei genitori.

§         In caso di mancanza di energia o di tasso metabolico aumentato (ad esempio, ustioni, malattie polmonari e cardiovascolari, malattie febbrili prolungate, età molto giovane, denutrizione, stato post-operatorio). La febbre può aumentare il tasso metabolico e aggravare la malattia.

§         Quando i bambini sono a rischio di ipossia a causa di una condizione respiratoria acuta come la bronchiolite. La presenza di febbre può aumentare il fabbisogno di ossigeno e peggiorare la malattia.(33)

§         In caso di febbre alta oltre i 40°, per i seguenti motivi:

  • i bambini con febbre alta sono stati raramente studiati;
  • i bambini con febbre alta possono essere sintomatici di una malattia e possono essere ad alto rischio di disidratazione e delirio;
  • non sostenendo gli antipiretici per la febbre alta causerebbe sgomento tra i genitori e polemiche tra i pediatri , che potrebbero considerare tale raccomandazione non etica.

Non vanno sostenuti i seguenti interventi:

  • Antipiretici per la maggior parte dei bambini con minimo o nessun sintomo. Tale raccomandazione può inizialmente sconvolgere i genitori che ritengono che il loro bambino malato non venga curato. Ma se vogliamo essere all’avanguardia in questo campo, dovremmo istruire il pubblico sui risultati delle ricerche.
  • Misure fisiche come l’uso di un ventilatore o spugnature tiepide. Questi sono interventi inutili e fastidiosi per il bambino.(34,35) La loro indicazione principale è l’ipertermia.
  • Antipiretici alternati (paracetamolo e ibuprofene). Non ci sono prove a sostegno di questa pratica secondo una ricerca Medline della letteratura dal 1970 al 1998.(36) Alternare antipiretici può essere fonte di confusione per chi assiste i pazienti, che potrebbe condurre ad una somministrazione errata di entrambi i prodotti. Tale pratica può anche aumentare la febbre fobia dei genitori in quanto aumenta la preoccupazione dei genitori al salire della febbre. Inoltre una riduzione di febbre di 0,5° C con una combinazione di antipiretici, rispetto ad un singolo antipiretico, è insufficiente per giustificarne l’uso di routine.(37)

Anche se ci sono prove per sostenere gli effetti positivi della febbre, se la febbre sia utile o no è ancora controverso. Dobbiamo sapere quali malattie possano beneficiarne, in modo che la minima interferenza durante il loro corso possa essere presa in considerazione. D’altra parte dobbiamo indagare sulle patologie associate alla febbre e in che misura può essere dannosa, in modo che si possano adottare misure per trattarla.

Infine, la ricerca indica che siamo ad un bivio tra i consistenti dati della ricerca accumulati nel corso degli ultimi decenni sul ruolo positivo a sostegno della febbre e la pressione costante della pratica corrente di tenere il corpo ad una bassa temperatura. Quando ci concentriamo sul “trattamento della febbre”, stiamo dando l’impressione a genitori e operatori sanitari che la febbre sia nociva e l’antipiresi vantaggiosa. Continuare un largo uso di antipiretici può significare che stiamo ignorando importanti messaggi della ricerca.

Conflitto d’interessi: Nessuno

Riferimenti bibliografici

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Cesareo: uno spot superficiale e fuorviante

16 settembre 2010

In giorni in cui la malasanità sembra accanirsi drammaticamente contro puerpere e neonati dal Sud al Nord Italia, stride l’imperversare sulle reti televisive nazionali uno spot superficiale e fuorviante.
“Scegli il parto cesareo solo se necessario!”: il cesareo non è una scelta, tanto meno della partoriente, è un intervento chirurgico che va fatto se ne ricorrono le indicazioni mediche. E’ un ‘obbligo’ quando può salvare una vita, un abuso quando non ve ne siano le reali necessità cliniche.

Mentre l’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda un tasso di cesarei non superiore al 15%, l’Italia con quasi il 40%, (con punte regionali che rasentano il 60%) è il secondo paese meno virtuoso al mondo ed espone le donne cesareizzate a un pericolo di vita di 2,8 volte superiore rispetto al parto vaginale e quasi la metà dei nuovi nati a venire al mondo con una modalità ‘imprevista’ dalla natura.
Un’anomalia senza precedenti che dipende da tantissimi fattori: dall’eccessiva medicalizzazione di processi naturali quali la gravidanza e il parto, all’aumentata età delle madri; dalla disorganizzazione delle strutture, alla tendenza ‘difensiva’ della medicina; dalla mancanza di controllo sanitario, al sistema di rimborso (DRG) che, di fatto ‘premia’ e incentiva le pratiche più costose; dalle più diverse inefficienze, alle carenze degli organici; dalla ‘rarefazione’ delle nascite, alle convenzioni ‘allegre’ con i privati; dall’accorpamento che fa convergere anche le nascite fisiologiche in strutture dedicate alla patologia, alle difficoltà linguistiche e culturali delle nuove cittadine, all’impreparazione dei giovani medici ad assistere senza impugnare il bisturi…
Tutti problemi che andrebbero affrontati e corretti in fretta per fronteggiare l’emergenza, mentre nulla si è visto, al di là di uno spot che dà a intendere che la responsabilità di tutto sia da attribuire alle partorienti che ‘scelgono’ il cesareo. Mandandolo in onda dalle televisioni pubbliche si alimenta una convinzione sbagliata e si getta sulle spalle della donna in procinto di partorire il senso di colpa se il medico, in scienza e coscienza, ritenga indispensabile intervenire chirurgicamente.
Dietro alla dolcezza delle immagini c’è il frutto avvelenato della prepotenza del potere: per poter continuare indisturbati a praticare un’ostetricia interventista e lucrosa che abusa del cesareo, con uno spot falso e ipocrita (firmato da un’associazione privata che si è data il pomposo titolo di ONDA Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna) si fa credere che siano le donne, vittime, le responsabili. E così si avallano comportamenti medici rischiosi e una politica che ha perso di vista la propria responsabilità.
E’ lo stesso meccanismo mentale di un altro spot visto nei mesi scorsi che, fingendo di occuparsi della sicurezza nei luoghi di lavoro, mentre si lesinano mezzi e norme, scarica la responsabilità di ‘stare attentò sulle spalle del lavoratore.
Pubblicità subdole e pericolosissime che, al di là dei –falsi- messaggi immediati, mirano con arroganza a minare una cultura di presa di coscienza reale dei problemi, di solidarietà e responsabilità collettiva.

Spetta alle donne, sempre più deprivate dall’esperienza di un parto naturale, sempre più fatte sentire incapaci, bisognose, capricciose smascherare questo puerile tentativo di farle apparire come ‘responsabili’ del cesareo subito, mentre sono vittime di una sanità (e di una televisione) che ha perso ogni etica e rispetto.

Sen. Tiziana Valpiana
Presidente Onoraria
Associazione ‘Il Melograno’
Centri Informazione Maternità e Nascita

La demagogia del latte artificiale gratis

 IBFAN Italia ha organizzato una petizione per modificare l’art.19 comma 18 del “Decreto anticrisi” in via di approvazione al Senato, che prevede tra le azioni a sostegno delle famiglie a basso reddito il rimborso per l’acquisto del latte artificiale e dei pannolini nelle famiglie con bambini fino a tre mesi di età.

Per leggere e aderire alla petizione seguire il seguente link  http://nolattegratis.altervista.org/

Allattamento e perdita dei capelli

La perdita più o meno cospicua di capelli è tipica del post-partum ed è conseguenza dello stress da parto e non dell’allattamento. Essa dipende dalla maggiore prevalenza di capelli in fase di riposo (telogen) e successiva loro caduta (effluvium), in contrapposizione alla marcata percentuale di capelli in ase di crescita attiva (anagen) durante la gravidanza. Il lasso di tempo fra stress ed effluvium è di circa 3-4 mesi, il picco a 6 mesi, e la durata fino a 1 anno o più, anche se c’è una enorme variabilità individuale. L’assottigliamento della chioma di solito si risolve dopo 18 mesi. La questione si imbroglia perchè in alcuni casi la perdita di capelli può essere sintomo di una patologia come l’ipotiroidismo, scatenato da gravidanza e puerperio; oppure di celiachia. Occorre quindi una valutazione medica che escluda queste o altre possibilità. Sugli integratori non ci sono prove di efficacia serie.

tratto dalla mailing list Ali_ba_ba

Celiachia

  1. Si tratta di un animale ancora piuttosto sconosciuto, salvo nelle sue manifestazioni più chiare.
  2. Per sviluppare la celiachia bisogna essere geneticamente predisposti. Dai vari studi che sono stati fatti in Europa e nel mondo, pare che circa il 5-10% della popolazione sia geneticamente predisposta.
  3. Ma non basta essere geneticamente predisposti.
  4. Per sviluppare la malattia ci vuole l’intervento di altri fattori, alcuni dei quali sono sconosciuti.
  5. Tra quelli conosciuti vi è l’esposizione al glutine. ma non solo quando, anche quanto e come.
  6. Si sa che se l’esposizione avviene mentre il bimbo geneticamente predisposto (per gli altri il problema non sussiste) è allattato esclusivamente o quasi al seno, la probabilità di malattia diminuisce.
  7. Si sa anche che la probabilità diminuisce se i primi alimenti complementari contengono oltre al glutine anche altri nutrienti, cioè se l’alimentazione complementare è fin dall’inizio variata.
  8. Si sa infine che probabilmente, a parità di fattori descritti in 6 e 7, il rischio di sviluppare malattia aumenta se si ritarda l’introduzione del glutine. alcuni studi sembrano addirittura indicare che il rischio diminuisca se lo si introduce prima piuttosto che dopo i 6 mesi (a scanso di equivoci ripeto che stiamo parlando solo dei bimbi geneticamente predisposti, e non del 90-95% dei bimbi che non lo sono).
  9. Anche il manifestarsi della malattia è incerto. sia nei tempi (può manifestarsi a 12 mesi, ma anche a 20 anni) che nei modi (può mostrarsi il quadro classico di malassorbimento descritto da annalisa per la sua amica, o possono esserci altri e numerosissimi quadri clinici: dagli aborti ripetuti alla depressione, da un aumento del rischio per certi tumori ad alcune malattie autoimmuni, oltre ad una serie di sintomi e sindromi ancora mal definite.
  10. La prevenzione si basa innanzitutto sull’identificare gli individui geneticamente predisposti (esistono i test ed alcuni propongono addirittura di effettuare degli screening su tutta la popolazione: sono incerto), poi sull’allattamento al seno ed alimentazione complementare come descritto sopra, infine nell’evitare cibi contenenti glutine nei soggetti con malattia conclamata (a questo proposito, è evidente che quanto prima conclama e si diagnostica la malattia, tanto più efficace sarà la dieta priva di glutine).

tratto dalla mailing list Ali_Ba_Ba

Girello? no, grazie.

Fin dai primi mesi, metti il piccolo a pancia in giù e sul fianco,  mentre è sveglio e sotto sorveglianza, per almeno 15 minuti al giorno; questo gli permette di muoversi e rinforzare i muscoli. Organizza il pavimento distribuendo dei giocattoli appena fuori dalla sua portata per stimolarlo a sollevare il capo e ad allungarsi per raggiungerli.

Sistema la cameretta e l’appartamento in modo da stimolarlo a muoversi, ad esempio predisponendo un luogo adatto con materiali morbidi e bloccando l’accesso a scale e a stanze che non si desidera siano esplorate. Inserisci il gioco attivo nella routine familiare, ad esempio dopo i pasti.

Evita l’uso del girello che ritarda la naturale acquisizione dei movimenti preparatori alla marcia, quali lo strisciamento ed il gattonamento, favorisce l’acquisizione di atteggiamenti viziati del piede ed impedisce al bambino di sviluppare un corretto senso dell’equilibrio. Non dimenticare che il girello è una delle più comuni cause di incidenti nella prima infanzia.

tratto dalla mailing list Ali_Ba_Ba

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