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Perché le evidenze scientifiche non incidono sulla pratica di gestione della febbre?

Ecco la traduzione  dell’articolo “Why is the evidence not affecting the practice of fever management?” di A Sahib M El-Radhi a cura di Monica Garraffa  con la supervisione di Adriano Cattaneo. L’articolo e’ stato pubblicato online: 18 June 2008. doi:10.1136/adc.2008.139949 Archives of Disease in Childhood 2008; 93:918-920

La febbre è un disturbo molto comune nei bambini ed è il motivo più frequente, esclusi i traumi, di accesso al pronto soccorso.(1) I genitori si preoccupano per la febbre e le sue potenziali complicazioni, ma quali conoscenze si hanno effettivamente sulla febbre e sulla sua gestione a casa? Il valore biologico della febbre (cioè, se è benefica o dannosa) è controverso e la febbre è vigorosamente trattata nella speranza di diminuire le sue complicazioni. La pratica di alternare due tipi di antipiretici si è diffusa a casa e nei reparti pediatrici, ma ciò è suffragato da evidenze e può provocare complicazioni? C’è ancora una notevole discordanza tra evidenza scientifica, da un lato, e la teoria e la pratica, dall’altro. Perché ciò succede per un disturbo comune come la febbre?

La febbre è spesso considerata dai genitori e dai medici come un segno importante e pericoloso di malattia, quasi come una malattia in sé, piuttosto che un sintomo. I genitori si preoccupano quando il loro bambino è febbricitante e ritengono che la febbre possa aumentare con un possibile esito deleterio. La febbrefobia, una paura esagerata della febbre nei figli, è comune tra i genitori.(2) I genitori hanno conoscenze limitate sulla febbre e poca o nessuna informazione sul suo ruolo benefico nelle malattie.(3) Queste preoccupazioni dei genitori portano ad un maggior uso di antipiretici e di servizi sanitari. Inoltre vi è spesso una percezione diffusa anche tra i pediatri che la febbre sia pericolosa. La maggioranza (65%) dei pediatri in Massachusetts, Stati Uniti, credono che la febbre possa essere pericolosa per un bambino con crisi epilettiche, essendo la morte e i danni celebrali le più gravi complicanze.(4)

La pratica corrente ritiene che un ampio uso di antipiretici sia necessario e che risponda alla domanda di diminuire anche un basso grado di febbre.(5) Gli antipiretici sono il metodo preferito dai genitori per gestire la febbre e si è registrato un aumento della preferenza per il loro uso nel corso degli ultimi due decenni, dal 67% a più del 90% (91-95%).(6,7) La somministrazione di antipiretici da parte dei genitori è spesso scorretta sia per quanto riguarda la dose che la frequenza.(8) Un sottodosaggio aumenta l’uso dei servizi sanitari e incoraggia l’uso di antipiretici alternati per mantenere normale la temperatura, mentre un sovradosaggio è potenzialmente dannoso. I pediatri che lavorano con i bambini negli ospedali spesso accettano la prescrizione di antipiretici per la sola indicazione della presenza della febbre. Un bambino febbrile ricoverato in reparto, che sia in grado di giocare o con un malessere notevole, riceve antipiretici. Sebbene la maggior parte dei pediatri concordino che il trattamento di un bambino febbrile con antipiretici è per lo più per il sollievo dei sintomi della febbre, molti tendono a prescrivere antipiretici per ogni bambino con febbre. I pediatri possono contribuire alla febbrefobia, prescrivendo antipiretici per i bambini che sono solo leggermente febbrili o raccomandando l’uso di paracetamolo alternato con ibuprofene. Questa pratica di alternare antipiretici è diventata sempre più comune tra i genitori, il loro utilizzo dal 27% nel 2001 è cresciuto nel 2007 tra il 52% e il 67%.(9) Le aziende farmaceutiche e i mezzi di comunicazione possono anche contribuire ai miti e alle paure con commenti o pubblicità del tipo: “Se amate il vostro bambino, otterrete un rapido sollievo con questo farmaco” o “Se vi preoccupate del benessere del vostro bambino usate….”, ecc.

E’ possibile che le opinioni negative sulla febbre abbiano radici storiche. In gran parte della storia, la febbre è stata temuta dalla gente comune come una manifestazione di una punizione indotta dagli spiriti maligni o come un indicatore di morte.(10,11) Tuttavia, Wagner von Jauregg nel 1917 diede un enorme impulso all’idea della febbre come agente terapeutico, nel trattamento della neurosifilide con la febbre malarica.(12) Uno dei più importanti risultati della ricerca in questi ultimi anni è stata la scoperta di un singolo prodotto di cellule mononucleari, l’interleuchina-1 (IL-1), i cui effetti includono induzione di febbre e attivazione di linfociti T.(13) Numerose sostanze esterne (pirogeni esogeni) possono dare avvio al ciclo della febbre. Le endotossine di batteri Gram-negativi sono i più potenti pirogeni esogeni. I pirogeni esogeni stimolano monociti e macrofagi fissi dei tessuti e delle cellule reticoloendoteliali per produrre e rilasciare pirogeni endogeni, di cui IL-1 è il più importante. IL-1 agisce sul centro ipotalamico di termoregolazione tramite mediatori, in particolare una prostaglandina (PGE2), per elevare il livello di regolazione della temperatura. Il centro ipotalamico stimola la produzione di calore inducendo i brividi e la conservazione del calore tramite la vasocostrizione. La febbre è regolata da questo centro (anche ad una temperatura di oltre 41°) e la produzione di calore si avvicina alla perdita, come quando si è in salute, anche se ad un livello più alto del termostato ipotalamico. L’IL-1 ha altre funzioni, tra cui:

  • Gioca un ruolo primario nella induzione di risposte infiammatorie, quali l’accumulo di neutrofili e di aderenze, e modificazioni vascolari;
  • Stimola il fegato per la sintesi delle proteine nella fase acuta, come il fibrinogeno, l’aptoglobina, la ceruloplasmina e la CRP (proteina C reattiva);
  • L’avvio delle cellule T e la  proliferazione e attivazione delle cellule B (IL-1 attiva i linfociti T a produrre diversi fattori, come ad esempio INF e IL-2, che sono vitali per la risposta immunitaria).

L’innalzamento della temperatura in contemporanea con l’attivazione dei linfociti suggerisce decisamente il ruolo positivo della febbre stessa.

Ma la febbre è effettivamente utile o è dannosa? La febbre di per se è autolimitante e raramente grave, a condizione che la causa sia nota e che i liquidi persi vengano reintegrati. Con la febbre, a differenza dell’ipertermia, la temperatura corporea è ben regolata da un termostato ipotalamico che bilancia la produzione e la perdita di calore in modo così efficace che la temperatura non aumenta inesorabilmente sopra il limite massimo di 42° C. All’interno del range tra 40° e 42°,  non ci sono prove che la febbre sia dannosa per i tessuti. Circa il 20% dei bambini osservati in pronto soccorso hanno temperature superiori ai 40°C, ma recuperano quasi sempre pienamente e la morbilità o la mortalità è dovuta alla malattia di base. In effetti, l’associazione con la febbre potrebbe essere protettiva. La febbre non dovrebbe essere considerata nociva per i seguenti motivi:

  • La febbre esercita un effetto complessivamente negativo sulla crescita dei batteri e sulla moltiplicazione dei virus.(14,15) Migliora i processi immunologici, inclusa l’attività di IL-1, le cellule T helper, le cellule T citolitiche, le cellule B, e la sintesi delle immunoglobuline.(16) La febbre può essere inoltre vantaggiosa per i bambini con meningite febbrile, rispetto a coloro che sono senza febbre o ipotermici e che sono deceduti.(17) Uno studio su 102 bambini in Finlandia con gastroenterite da salmonella ha dimostrato una significativa correlazione tra il grado di febbre e la durata di escrezione degli organismi batterici.(18)
  • Ci sono numerose prove che gli antipiretici non impediscono le convulsioni febbrili.(19) I bambini con un alto rischio di ricorrenti convulsioni febbrili( storia familiare positiva di convulsioni febbrili, di età inferiore ad un anno, convulsioni febbrili complicate, e febbre moderata al momento della comparsa delle convulsioni febbrili) hanno frequenti recidive rispetto a quelli senza questi fattori di rischio. Dato che gli antipiretici sono usati sia nei bambini a rischio sia in quelli non a rischio, potrebbero essere i fattori di rischio, e non l’uso o meno di antipiretici, a predisporre agli episodi ricorrenti di convulsioni febbrili. Numerosi studi hanno dimostrato che i bambini che sviluppano convulsioni con bassi gradi di febbre hanno una soglia convulsiva inferiore e quindi un alto tasso di recidive di convulsioni febbrili, mentre quelli con febbri alte oltre 40° hanno un minor numero di recidive.(20-22)

§         La teoria dell’igiene suggerisce che la febbre possa essere utile. La prevalenza di asma e allergie è aumentata in tutto il mondo da molti anni e la teoria dell’igiene è stata proposta come spiegazione.(23,24) La teoria propone che l’esposizione precoce alle infezioni, spesso associate a febbre, potrebbe proteggere i bambini dalle malattie allergiche.

Questa teoria è sostenuta dai seguenti risultati:

  • La prevalenza di atopia è più bassa tra i bambini delle famiglie numerose e coloro che frequentano asili nido rispetto ai bambini di famiglie poco numerose o che non frequentano asili nido.
  • I bambini con fratelli maggiori hanno meno probabilità di sviluppare allergie rispetto ai bambini più piccoli, con o senza fratelli.
  • Le malattie atopiche sono rare nei paesi con infestazioni parassitarie.

Se la febbre viene considerata utile, ci si potrebbe aspettare che gli antipiretici possano avere effetti dannosi:

  • Gli antipiretici sono noti per causare reazioni avverse, come sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale e alcuni decessi.(25,26) Nel Regno Unito, il 10% delle richieste al Servizio Nazionale Antiveleni e fino al 43% di tutti i  ricoveri in ospedale per auto-avvelenamento sono dovuti al paracetamolo.(27,28) Negli Stati Uniti, le overdosi di paracetamolo ammontano a 56.000 visite d’emergenza e 26.000 ricoveri, con circa 450 morti ogni anno. Circa 100 di queste morti sono non intenzionali.(29)
  • In volontari umani infettati con rinovirus, l’uso di antipiretici è stato associato con        soppressione della risposta anticorpale sierica, un aumento dei sintomi e segni e una tendenza alla maggiore durata del contagio virale.(30) In uno studio su bambini con la varicella (di cui la metà ha ricevuto paracetamolo quattro volte al giorno e la metà dei quali hanno ricevuto un placebo), il tempo di cicatrizzazione totale è stato leggermente più corto nel gruppo placebo (5,6 giorni) rispetto al gruppo paracetamolo (6,7 giorni).(31) Un altro studio dal Giappone ha constatato che la somministrazione frequente di antipiretici in bambini con malattie batteriche ha portato ad un peggioramento della loro malattia.(32)
  • La febbre è un prezioso segno fisico in una serie di situazioni come la malattia di Kawasaki e l’artrite idiopatica giovanile. In queste condizioni, gli antipiretici possono modificare i livelli di rilevazione della febbre e rendere la diagnosi più difficile.
  • Una revisione Cochrane ha concluso che non vi sono prove sufficienti che il paracetamolo abbia un effetto superiore al placebo, da solo.(20)

Nonostante le controversie in materia, i pediatri dovrebbero accordarsi sui punti seguenti:

§         I dati accumulati suggeriscono che la febbre abbia un ruolo protettivo nel promuovere la difesa dalle infezioni, piuttosto che esserne un sottoprodotto. Una febbre moderata (inferiore a 40°C), è benefica.

§         Il vantaggio principale dei farmaci antipiretici è quello di rendere i bambini più sereni e allevare l’ansia dei genitori.

§         Le convulsioni febbrili di solito sono benigne e non causano danni al cervello. La prevenzione è difficile e potrebbe non essere realizzabile con antipiretici.

§         Gli interventi educativi basati sulle evidenze sono il modo migliore per trattare e prevenire la febbrefobia e ridurre l’uso non necessario dei servizi sanitari. Queste informazioni dovrebbero passare durante i controlli sanitari di routine, poiché l’ansia dei genitori potrebbe interferire con la comprensione dei fatti che si presentino quando il proprio figlio è malato. I genitori dovrebbe essere informati su come valutare il benessere del bambino (ad esempio il colore della pelle, i livelli di attività, la frequenza respiratoria, l’idratazione). I media hanno un ruolo importante nel contribuire all’istruzione e all’educazione di coloro che assistono i pazienti.

§         Gli antipiretici devono essere usati seguendo le indicazioni, come per gli altri farmaci e non per la febbre di per sé.

La gestione della febbre può prevedere un intervento terapeutico standard nelle seguenti situazioni:

§         Se il minore ha sintomi come dolore, malessere, delirio o eccessiva letargia. In questi casi gli antipiretici servono per aumentare il benessere del bambino, consentendogli di assumere liquidi e per ridurre l’ansia dei genitori.

§         In caso di mancanza di energia o di tasso metabolico aumentato (ad esempio, ustioni, malattie polmonari e cardiovascolari, malattie febbrili prolungate, età molto giovane, denutrizione, stato post-operatorio). La febbre può aumentare il tasso metabolico e aggravare la malattia.

§         Quando i bambini sono a rischio di ipossia a causa di una condizione respiratoria acuta come la bronchiolite. La presenza di febbre può aumentare il fabbisogno di ossigeno e peggiorare la malattia.(33)

§         In caso di febbre alta oltre i 40°, per i seguenti motivi:

  • i bambini con febbre alta sono stati raramente studiati;
  • i bambini con febbre alta possono essere sintomatici di una malattia e possono essere ad alto rischio di disidratazione e delirio;
  • non sostenendo gli antipiretici per la febbre alta causerebbe sgomento tra i genitori e polemiche tra i pediatri , che potrebbero considerare tale raccomandazione non etica.

Non vanno sostenuti i seguenti interventi:

  • Antipiretici per la maggior parte dei bambini con minimo o nessun sintomo. Tale raccomandazione può inizialmente sconvolgere i genitori che ritengono che il loro bambino malato non venga curato. Ma se vogliamo essere all’avanguardia in questo campo, dovremmo istruire il pubblico sui risultati delle ricerche.
  • Misure fisiche come l’uso di un ventilatore o spugnature tiepide. Questi sono interventi inutili e fastidiosi per il bambino.(34,35) La loro indicazione principale è l’ipertermia.
  • Antipiretici alternati (paracetamolo e ibuprofene). Non ci sono prove a sostegno di questa pratica secondo una ricerca Medline della letteratura dal 1970 al 1998.(36) Alternare antipiretici può essere fonte di confusione per chi assiste i pazienti, che potrebbe condurre ad una somministrazione errata di entrambi i prodotti. Tale pratica può anche aumentare la febbre fobia dei genitori in quanto aumenta la preoccupazione dei genitori al salire della febbre. Inoltre una riduzione di febbre di 0,5° C con una combinazione di antipiretici, rispetto ad un singolo antipiretico, è insufficiente per giustificarne l’uso di routine.(37)

Anche se ci sono prove per sostenere gli effetti positivi della febbre, se la febbre sia utile o no è ancora controverso. Dobbiamo sapere quali malattie possano beneficiarne, in modo che la minima interferenza durante il loro corso possa essere presa in considerazione. D’altra parte dobbiamo indagare sulle patologie associate alla febbre e in che misura può essere dannosa, in modo che si possano adottare misure per trattarla.

Infine, la ricerca indica che siamo ad un bivio tra i consistenti dati della ricerca accumulati nel corso degli ultimi decenni sul ruolo positivo a sostegno della febbre e la pressione costante della pratica corrente di tenere il corpo ad una bassa temperatura. Quando ci concentriamo sul “trattamento della febbre”, stiamo dando l’impressione a genitori e operatori sanitari che la febbre sia nociva e l’antipiresi vantaggiosa. Continuare un largo uso di antipiretici può significare che stiamo ignorando importanti messaggi della ricerca.

Conflitto d’interessi: Nessuno

Riferimenti bibliografici

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Linee guida su cosleeping e allattamento al seno

422Qui di seguito pubblichiamo la traduzione di un articolo apparso sulla rivista scientifica americana “Breastfeeding Medicine” riguardante il sonno condiviso in relazione all’allattamento al seno. Contiene suggerimenti per i genitori su questo dibattuto argomento.

I termini cosleeping (sonno condiviso o dormire insieme) e bed sharing (condividere il letto) sono spesso usati in modo intercambiabile. Tuttavia condividere il letto è solo una delle tante modalità per dormire insieme. Il sonno condiviso si riferisce ai modi in cui un bambino dorme in stretto contatto fisico o sociale con una persona che si prende cura di lui (di solito la madre).
Questa definizione si riferisce a bambino e adulto che dormono vicini su differenti supporti e comprende anche la pericolosa pratica di condividere un divano o una poltrona.
In tutto il mondo la pratica del dormire insieme può variare molto, così tanto da poter affermare che non tutte le forme di cosleeping portano gli stessi rischi o benefici.
Alcune forme di cosleeping genitore-bambino, comportano protezione fisica del bambino contro il freddo e aumento della durata dell’allattamento, migliorando così le possibilità di sopravvivenza del neonato. Il piccolo d’uomo, in confronto ad altri mammiferi, si sviluppa più lentamente, richiede pasti frequenti e nasce neurologicamente meno maturo. Nei casi di malaria, per esempio, il cosleeping è raccomandato così come può essere necessario in aree in cui letti e abitazioni sono inadeguati.
Condivisione del letto e sonno condiviso sono stati inoltre promossi come metodo per agevolare il legame di attaccamento tra bambino e chi si prende cura di lui e per facilitare l’allattamento al seno.
Condividere il letto e alcune forme di sonno condiviso sono questioni controverse nella letteratura medica e negli ultimi anni hanno ricevuto molte considerazioni negative. Alcune autorità pubbliche americane negli ultimi anni hanno sconsigliato a tutti i genitori di condividere il letto col loro piccolo.

CONDIVISIONE DEL LETTO E MORTALITA’ INFANTILE
Le implicazioni sospette tra la condivisione del letto e l’aumento della mortalità infantile si sono concentrate su cause di morte per soffocamento meccanico (asfissia) e di rischio di sindrome della morte in culla (SIDS-ovvero sudden infant death syndrome).

Rischio di asfissia
Molti studi con certificati di morte non validati concludono che un numero significativo di bambini muoiono asfissiati dormendo a causa delle coperte o perchè vengono schiacciati da un adulto o da un bambino più grande.
Una commissione americana di tutela dei consumatori sulla sicurezza degli oggetti (USCPSC, US consumer product safety commission), basandosi sui dati di questi studi, ha raccomandato di non ricorrere nella maniera più assoluta ad alcun tipo di sonno condiviso con i bambini.

Questa commissione ritiene infatti che non ci siano elementi per considerare il sonno condiviso un ambiente sicuro per dormire. Bisogna dire però che tutti questi studi mancano di dati importanti: lo stato di intossicazione (droga o alcol) degli adulti con cui i bambini condividono il letto e la posizione in cui i bambini sono messi a dormire la notte prima del decesso, nonostante ormai da molto tempo la comunità scientifica sia concorde nel ritenere che la posizione prona sia il più grande fattore di rischio per la SIDS.
La commissione inoltre raggruppa tutti i modi di condividere il letto in una sola categoria, senza separare elementi noti per essere fattori di rischio (come dormire insieme su un divano, su una poltrona o su un materasso ad acqua) rispetto ad altre superfici ritenute sicure.
In questi studi non c’è la sicurezza nè della qualità dei dati raccolti, nè dei criteri usati sull’uso dei termini e nessuna validazione delle conclusioni.
Pregiudizi degli esaminatori e dei medici legali potrebbero avere portato a classificare come morte per schiacciamento un caso in cui non esiste nessuna evidenza che sia avvenuto lo schiacciamento da parte di un adulto. Determinare la causa esatta del decesso è infatti impossibile in assenza di un esame della posizione in cui la morte è avvenuta, o in assenza di interviste dettagliate ai genitori o agli adulti presenti al momento della decesso. Non esiste un metodo per capire tramite l’autopsia se la morte sia avvenuta a causa della Sids oppure a causa di eventi accidentali o involontari come ad esempio un infanticidio tramite soffocamento con il cuscino. Per questo motivo le morti dei bambini che hanno luogo in una culla vengono di solito descritte come casi di Sids, mentre le morti in un divano o nel letto di un adulto vengono etichettate come casi di soffocamento. Ulteriori fattori che complicano le analisi per capire le morti infantili sono i differenti comportamenti di condivisione del letto tra differenti popolazioni e tra gli stessi membri della famiglia. Per esempio condividere il letto durante il giorno è diverso dal condividere il sonno durante la notte, o ancora: condividere il sonno quando il bambino è ammalato è diverso dal condividere il sonno quando il bambino sta bene. Questi fattori suggeriscono diversi livelli di rischio da tenere presente nelle analisi dei dati.
Uno studio basato sulla visita in casa di famiglie considerate a rischio per il loro status sociale ha evidenziato che queste famiglie erano più inclini a mettere i bambini a dormire in posizione prona e su superfici più morbide. Nello stesso modo uno studio retrospettivo basato su una popolazione trovò che i soggetti che condividevano il letto e allattavano al seno avevano un profilo di rischio distinto da quelli che non allattavano al seno.

Rischio e profili di situazione possono essere usati per identificare le famiglie che hanno molto bisogno di una prima guida per la cura dei bambini e per definire contenuti educativi per promuovere un sonno sicuro.

Prevenzione della Sids e rischi
Molti studi epidemiologici e meta-analisi hanno trovato un’associazione significativa tra l’allattamento al seno e una riduzione del rischio di Sids, specialmente quando l’allattamento avviene in forma esclusiva nei primi 4 mesi di vita.
Tuttavia non c’è sufficiente evidenza scientifica che dimostri un nesso di causa effetto tra l’allattamento al seno e la prevenzione della Sids.
Molti studi hanno dimostrato in modo consistente un aumento del rischio di Sids quando i bambini condividono il letto con madri fumatrici. L’esposizione al fumo di sigaretta del feto e del bambino sembra contribuire al rischio di Sids ed è una variabile indipendente rispetto ad altri fattori di rischio, compresa la classe sociale. Questo ha portato ad esprimere la raccomandazione, ben supportata dalla letteratura medica, che i neonati i cui genitori fumano non devono condividere il letto con i loro genitori. Una vasta ricerca basata su oltre 40 studi, conclude che “consistenti evidenze scientifiche suggeriscono che si può associare il condividere il letto con la Sids tra i fumatori, ma questa evidenza non è così consistente tra i non fumatori. Questo non significa che non ci sia nessuna associazione tra Sids e condivisione del letto tra i non fumatori, ma che i dati esistenti non stabiliscono in modo convincente tale associazione”.

DIFFERENZE ETNICHE
Il numero di morti per Sids è basso nelle culture asiatiche in cui il dormire insieme è pratica comune. Tuttavia qualcuno afferma che il dormire insieme di queste culture sia molto diverso dal dormire insieme degli Stati Uniti. Come notano Blair e i suoi colleghi nei loro studi sulle culture asiatiche è diverso parlare di un bambino che dorme accanto alla madre a distanza di un braccio su un letto rigido, come accade spesso ad Hong Kong, oppure nelle isole del Pacifico in cui il bambino dorme sul letto e non nel letto, rispetto ad un bambino che dorme con la madre negli Stati uniti dove spesso dormire insieme significa utilizzare un materasso molto morbido, coprirsi con un piumino spesso e ingombrante e stare in stretto contatto con la madre. Allo stesso modo anche nelle culture occidentali ci sono diversi modi di condividere il letto che si basano sulla cultura o sulla razza. Un importante studio basato su analisi multivariate sul condividere il letto trovò che la razza o l’etnia sembrano essere fortemente associate con la condivisione del letto in tutti i follow up eseguiti con madri nere, asiatiche o ispaniche che hanno una probabilità che va da 4 a 6 volte maggiore di condividere il letto rispetto alle madri bianche.
In uno studio svolto in Alaska dove la percentuale di cosleeping è molto alta nei popoli nativi, i ricercatori trovarono che praticamente tutti i casi di morte per SIDS erano associati con il condividere il letto con i genitori in concomitanza con storie di abuso di sostanze o alcune volte in associazione con la posizione prona o ancora con il dormire su superfici morbide come divani o materassi ad acqua. In un altro studio basato sul PRAM (Pregnancy Risk Assessment Monitoring System) in Oregon trovò che le donne che avevano più probabilità di condividere il letto erano non bianche, single, allattavano al seno e avevano basso reddito.
I fattori non economici sono inoltre importanti in modo particolare tra neri e ispanici. Le campagne per diminuire l’abitudine di condividere il letto offrendo delle culle alle famiglie, possono avere avuto efficacia limitata se le madri condividevano il letto in virtù di norme culturali.

STUDI CONTROLLATI IN LABORATORIO
McKenna e i suoi colleghi hanno studiato la condivisione del letto nel più grande rigore scientifico in laboratorio ed hanno trovato che i bambini che condividevano il letto con la loro madre hanno più risvegli e trascorrono meno tempo nello stadio 3 e 4 del sonno. Questo può essere considerato un fattore protettivo contro la SIDS dal momento che il sonno profondo e i risvegli poco frequenti sono stati considerati come un possibile fattore di rischio per la SIDS.

Un altro studio che è stato condotto nell’ambiente naturale della casa invece che in un laboratorio ha messo a confronto due differenti modi di dormire cioè condividere il letto e dormire nel lettino quantificando i fattori che possono essere considerati come potenziali rischi o benefici.
Video notturni e dati di bambini che condividevano il letto e bambini nel lettino sono stati raccolti direttamente nelle abitazioni. Questo studio concluse che bambini che condividono il letto, privi di fattori riconosciuti come fattori di rischio SIDS, sperimentano un maggior numero di sguardi, un numero maggiore di contatti con la madre e di episodi di allattamento, risposte materne più veloci e più frequenti. Questa maggiore interazione tra la madre e il bambino può essere un fattore di protezione.

FATTORI LEGATI ALLE CARATTERISTICHE DEI GENITORI
Il contributo di altre caratteristiche legate ai genitori nei rischi nel condividere il letto non è chiaro.
Blair e i suoi colleghi in un’analisi multivariata trovarono che il consumo da parte della madre di due o più bicchieri di alcool (un bicchiere equivale a 350 gr di birra, 140 gr di vino, 42 gr di alcool distillato) o la stanchezza dei genitori erano associati con morti causate da SIDS.
Uno studio condotto in Nuova Zelanda non ha tuttavia dimostrato un collegamento chiaro con il consumo di alcool.
Il ruolo dell’obesità fu esaminato in uno studio sulla cause della SIDS. Fu trovato che la media del peso pre-gravidanza delle madri che condividevano il letto era maggiore di quelle che non condividevano il letto. Se lo schiacciamento è considerato il meccanismo del soffocamento infantile potrebbe sembrare plausibile che gli stati fisici e psicologici di coloro che condividono il letto con un bambino potrebbero essere importanti.
Condividere la stanza con i genitori (in opposizione al fatto di stare in stanze separate) sembra essere un fattore di protezione contro la SIDS.

FATTORI LEGATI ALLE CARATTERISTICHE DEL BAMBINO
Ci sono alcune evidenze scientifiche che mostrano come il condividere il letto con bambini di età inferiore ad 8 – 14 settimane possa aumentare il rischio di SIDS.

ALLATTAMENTO AL SENO E CONDIVISIONE DEL LETTO
Le ricerche dimostrano chiaramente la forte relazione tra l’allattamento al seno e la condivisione del letto. In particolare uno studio statunitense su questo argomento trovò che i bambini che condividevano il letto con le loro madri venivano allattati 3 volte più a lungo durante la notte rispetto a quelli che dormivano di routine separati dalle madri. Gli episodi di allattamento raddoppiavano e duravano il 39% più a lungo. La prossimità e il contatto sensoriale con la madre durante il sonno facilita una risposta pronta ai segnali del bisogno del bambino di essere allattato e fornisce un conforto psicologico e rassicurazione sia al bambino che ai genitori. Uno studio che ha coinvolto più di 10000 bambini negli Stati Uniti trovò che il 22% dei bambini di un mese condividevano il letto e che le madri che allattavano avevano una probabilità tre volte maggiore di condividere il letto rispetto a quelle che non allattavano al seno.
Il 95% dei bambini che condividevano il letto lo facevano con un genitore. Allo stesso modo uno studio in Inghilterra trovò che l’allattamento al seno è fortemente associato con la condivisione del letto sia alla nascita che a 3 mesi.

RACCOMANDAZIONI

Basandosi sulla letteratura scientifica l’ABM (Academy of Breastfeeding Medicine) detta le seguenti raccomandazioni per chi si prende cura del bambino:

a. Dal momento che l’allattamento al seno è la migliore forma di nutrimento per il bambino, ogni raccomandazione che impedisce il suo inizio o ostacola la sua durata deve essere attentamente valutata tenendo in considerazione i benefici riconosciuti che riguardano il bambino, la madre e la società.

b. non bisogna dare per scontato che tutte le famiglie pratichino solo un modo di dormire tutta la notte, ogni notte e durante il giorno. Chi si occupa di salute dovrebbe tenere conto del modo in cui il bambino si nutre, delle condizioni etniche, socio economiche e altre circostanze familiari quando deve avere un quadro completo delle pratiche relative al sonno del bambino.

c. i genitori devono essere incoraggiati ad esprimere il loro punto di vista e cercare informazioni e supporto da parte di chi si occupa della loro salute. La sensibilità alle differenze sociali è necessaria quando si vogliono capire le modalità di sonno di un bambino.

d. non c’è al momento alcuna evidenza scientifica sufficiente a supportare raccomandazioni di routine contro il dormire insieme. I genitori dovrebbero essere informati sui rischi e benefici del sonno condiviso e sulle pratiche non sicure di sonno condiviso, dovrebbero poi essere messi nelle condizioni di prendere le loro decisioni in modo consapevole.

Condividere il letto e dormire insieme sono delle pratiche complesse. I consigli ai genitori sugli ambienti in cui far dormire i loro bambini dovrebbero includere le seguenti informazioni:

1. alcune pratiche potenzialmente poco sicure collegate alla condivisione del letto e al dormire insieme sono state identificate sia sulla base della letteratura scientifica sia sulla base del consenso di esperti sul tema:
– esposizione al fumo dell’ambiente e madre fumatrice
– condividere sofa, poltrone e divani con il bambino
– condividere materassi ad acqua o materassi fatti in materiale soffice
– condividere il letto con degli spazi adiacenti in cui il bambino potrebbe rimanere incastrato
– mettere il bambino a dormire nel letto dell’adulto nella posizione prona o di fianco
– uso di sostanze alcoliche o droghe che alterano i sensi da parte dell’adulto che condivide il letto
– condividere il letto con altri bambini
– condividere il letto con neonati di età inferiore a 8-14 settimane, può essere più fortemente collegato con casi di SIDS.

2. Alle famiglie dovrebbero essere date tutte le informazioni sulle norme di sicurezza del luogo in cui far dormire i propri bambini, ecco quali:

– mettere i bambini a dormire nella posizione supina
– usare una superficie piatta e rigida evitando materassi ad acqua, poltrone, sofa, cuscini, materiali soffici o coperte non fissate al bordo del letto
– se devono essere usate le coperte, esse dovrebbero essere fissate tutto intorno al bordo del materasso in modo che non coprano accidentalmente il viso del bambino.
– assicurarsi che la testa del bambino non sia coperta. In una stanza fredda si potrebbe vestire il bambino con un’apposita tutina pesante che sostituisce la coperta per evitare che quest’ultima copra il viso del bambino
– evitare l’uso di trapunte, piumini, imbottite, cuscini, animali di stoffa nell’ambiente in cui dorme il bambino.
– Non mettere mai il bambino a dormire sopra un cuscino o nelle vicinanze di un cuscino
– Non lasciare mai il bambino da solo nel letto di un adulto
– Informare le famiglie che i letti degli adulti hanno dei rischi potenziali e non sono fatti per soddisfare gli standard di sicurezza per il sonno dei bambini
– assicurarsi che non ci siano spazi tra il materasso e la testiera del letto, le mura e altre superfici che possono intrappolare il bambino e soffocarlo.
– mettere un materasso rigido direttamente sul pavimento lontano dai muri può essere un’alternativa sicura. Un’altra alternativa al condividere il letto degli adulti o un materasso è l’uso di un letto per bambini che si attacca al bordo del letto degli adulti e assicura prossimità e facile accesso al bambino ma su due superfici separate. Attualmente non ci sono studi sulla sicurezza o efficacia di tali dispositivi.
– Condividere la stanza con i genitori può essere un fattore di protezione contro la SIDS.

Tratto da “Breastfeeding Medicine” volume 3, n. 1, 2008
Traduzione di Elena Dal Prà con la supervisione di Adriano Cattaneo

Febbre Suina

Su alibaba, una mamma ha chiesto ad Adriano Cattaneo, epidemiologo del Burlo Garofolo di Trieste, un opinione sulla febbre suina. Ecco la risposta:

“la famiglia dei virus influenzali è grande. in realtà ci sono solo 3 clan,
A, B e C, ma all’interno di ogni clan vi sono moltissime varianti e,
soprattutto, grande capacità di variare. tant’è che si può dire che ogni
nuova epidemia di influenza è causata da un nuovo virus (o quasi; a volte
ritornano). inoltre, ci sono virus influenzali per ogni specie di
mammifero, o quasi, ed in genere i virus preferiscono circolare
all’interno della loro specie prediletta. a volte però, fanno il salto di
specie. questo succede in generale quando ci sono frequenti ed assidui
contatti tra specie, nei nostri casi tra polli e umani, tra suini ed
umani, etc. quasi sempre il salto di specie finisce presto: qualche umano
si infetta, ma il virus non va più in là perchè non riesce ad adattarsi
alla nuova specie, all’uomo. più raramente si adatta ed inizia a
trasmettersi da umano ad umano. sembra essere questo il caso di questa
influenza suina.
che succederà? difficile prevedere. la trasmissione è molto facile, da
persona a persona, gli umani non conoscono frontiere, nonostante calderoli
e maroni, i virus nemmeno, gli umani tendono ad incontrarsi, ridere,
piangere, toccarsi, etc ed i virus ne approfittano. è molto probabile che
l’epidemia continui e si estenda, è sempre successo con tutte le epidemie
di influenza, succederà anche con questa. anche quando ci sarà un vaccino
a disposizione, tra qualche mese, l’epidemia continuerà ad espandersi,
perchè il vaccino antinfluenzale (per lo meno tutti quelli usati finora)
non hanno efficacia protettiva vicina al 100%, viaggiano più verso il
60-70. il che vuol dire che ci sarà abbastanza protezione individuale, ma
non protezione contro la trasmissione e l’epidemia. che quindi si spegnerà
da sola, quando non ci saranno più molti individui da infettare.
è grave? anche questo è difficile dirlo ora, perchè non sono a punto i
sistemi di diagnosi certa che permetterebbero di dire quanti ne muoiono, o
si ammalano gravemente, tra quelli infettati. forse sapremo dire se è
grave tra un mesetto, quando avremo più dati e più accurati.
si può fare qualcosa? certamente. intanto, per le persone che si ammalano,
ci sono buone cure infermieristiche di sostegno, cure per le complicazioni
e, forse, anche cure antivirali. un paio di farmaci ci sono, anche se
bisogna aspettare un po’ per sapere con certezza se sono efficaci contro
questo virus. non bisogna però riporre troppa fiducia nei farmaci, contro
i virus non sono mai così efficaci come lo è un antibiotico per una
polmonite da pneumococco. meglio, in ogni caso, adottare misure
preventive. il virus si diffonde con tosse e starnuti, quindi cercare di
evitare di tossire addosso alle persone e farsi tossire addosso. inoltre,
le secrezioni si depositano sulle mani e su vari oggetti (soprattutto
fazzoletti o roba simile). quindi lavare bene e spesso le mani, se si
usano fazziletti di carta buttarli via, se quelli di cotone lavarli sèesso
in lavatrice senza tenerseliper giorni e giorni, etc. e poi mangiar bene,
tenersi in forma.
spero di aver fatto la parte del buon epidemiologo, ciao, adriano”

Prescrizioni pediatriche pericolose

Prescrizioni pediatriche pericolose

In Francia, nel 2005, è stata condotta un’indagine dal French Health
Insurance nel Dipartimento dell’Aude relativamente alle richieste di
rimborso farmaceutico ricevute tra il 1 gennaio ed il 31 dicembre
2001.
L’attenzione è stata focalizzata sui farmaci prescritti a 41.272
bambini ed adolescenti <16 anni. I farmaci, in base alla scheda
tecnica, erano controindicati in questa fascia di età, ma 4316
bambini vi sono stati esposti.

Sono state raccolte 1282 prescrizioni relative a decongestionanti
nasali (636 prescrizioni per uso topico e 646 per via orale), la metà
delle quali (21% delle prescrizioni controindicate) a base di
pseudoefedrina, da sola o in associazione. La pseudoefedrina, come
altri decongestionanti vasocostrittori, espone al rischio di gravi
eventi avversi di tipo neurologico, psichiatrico e cardiovascolare
(cefalea, parestesie, crisi convulsive, stroke, emorragia cerebrale,
ipertensione arteriosa). Il 17% delle prescrizioni controindicate
(n=1031) riguardavano invece i FANS, inappropriati per questa fascia
d’età.

La niaprazina, un antistaminico commercializzato per l’insonnia
occasionale, è stato prescritto (soprattutto da medici di medicina
generale) a 108 bambini con un’età media di 1,6 anni, ma è
controindicato nei bambini di età ❤ anni perchè comporta un rischio
di malessere ad esordio improvviso, pallore, perdita di conoscenza,
agitazione, crisi convulsive ed ipossia.
Altre 570 prescrizioni (soprattutto da parte di pediatri)
riguardavano associazioni contenenti eucaliptolo, un derivato
terpenico controindicato nei bambini minori di 12 anni perché può
causare crisi convulsive.

Molti farmaci rilevati da questa indagine sono noti per poter causare
eventi avversi gravi ma vengono prescritti per disturbi di lieve
entità, dato sintomatico di una tendenza eccessivamente diffusa.
I bambini sono esposti come gli adulti al rischio di effetti avversi
anche gravi e fornire una migliore informazione ai pazienti ed ai
professionisti sanitari potrebbe aiutare a ridurne la frequenza.

Fonte
Prescrire Editorial Staff. Dangerous paediatric prescriptions.
Prescrire Int 2008; 17: 244.

Celiachia

  1. Si tratta di un animale ancora piuttosto sconosciuto, salvo nelle sue manifestazioni più chiare.
  2. Per sviluppare la celiachia bisogna essere geneticamente predisposti. Dai vari studi che sono stati fatti in Europa e nel mondo, pare che circa il 5-10% della popolazione sia geneticamente predisposta.
  3. Ma non basta essere geneticamente predisposti.
  4. Per sviluppare la malattia ci vuole l’intervento di altri fattori, alcuni dei quali sono sconosciuti.
  5. Tra quelli conosciuti vi è l’esposizione al glutine. ma non solo quando, anche quanto e come.
  6. Si sa che se l’esposizione avviene mentre il bimbo geneticamente predisposto (per gli altri il problema non sussiste) è allattato esclusivamente o quasi al seno, la probabilità di malattia diminuisce.
  7. Si sa anche che la probabilità diminuisce se i primi alimenti complementari contengono oltre al glutine anche altri nutrienti, cioè se l’alimentazione complementare è fin dall’inizio variata.
  8. Si sa infine che probabilmente, a parità di fattori descritti in 6 e 7, il rischio di sviluppare malattia aumenta se si ritarda l’introduzione del glutine. alcuni studi sembrano addirittura indicare che il rischio diminuisca se lo si introduce prima piuttosto che dopo i 6 mesi (a scanso di equivoci ripeto che stiamo parlando solo dei bimbi geneticamente predisposti, e non del 90-95% dei bimbi che non lo sono).
  9. Anche il manifestarsi della malattia è incerto. sia nei tempi (può manifestarsi a 12 mesi, ma anche a 20 anni) che nei modi (può mostrarsi il quadro classico di malassorbimento descritto da annalisa per la sua amica, o possono esserci altri e numerosissimi quadri clinici: dagli aborti ripetuti alla depressione, da un aumento del rischio per certi tumori ad alcune malattie autoimmuni, oltre ad una serie di sintomi e sindromi ancora mal definite.
  10. La prevenzione si basa innanzitutto sull’identificare gli individui geneticamente predisposti (esistono i test ed alcuni propongono addirittura di effettuare degli screening su tutta la popolazione: sono incerto), poi sull’allattamento al seno ed alimentazione complementare come descritto sopra, infine nell’evitare cibi contenenti glutine nei soggetti con malattia conclamata (a questo proposito, è evidente che quanto prima conclama e si diagnostica la malattia, tanto più efficace sarà la dieta priva di glutine).

tratto dalla mailing list Ali_Ba_Ba

Girello? no, grazie.

Fin dai primi mesi, metti il piccolo a pancia in giù e sul fianco,  mentre è sveglio e sotto sorveglianza, per almeno 15 minuti al giorno; questo gli permette di muoversi e rinforzare i muscoli. Organizza il pavimento distribuendo dei giocattoli appena fuori dalla sua portata per stimolarlo a sollevare il capo e ad allungarsi per raggiungerli.

Sistema la cameretta e l’appartamento in modo da stimolarlo a muoversi, ad esempio predisponendo un luogo adatto con materiali morbidi e bloccando l’accesso a scale e a stanze che non si desidera siano esplorate. Inserisci il gioco attivo nella routine familiare, ad esempio dopo i pasti.

Evita l’uso del girello che ritarda la naturale acquisizione dei movimenti preparatori alla marcia, quali lo strisciamento ed il gattonamento, favorisce l’acquisizione di atteggiamenti viziati del piede ed impedisce al bambino di sviluppare un corretto senso dell’equilibrio. Non dimenticare che il girello è una delle più comuni cause di incidenti nella prima infanzia.

tratto dalla mailing list Ali_Ba_Ba

Buonanotte al… Nopron!!

I bambini hanno un sono fisiologicamente diverso dagli adulti, ovvero più leggero e dai frequenti risvegli.
Se questa semplice nozione fosse condivisa, a molte neomamme non verrebe posta la fatidica domanda : “Dorme?” (se la risposta è NO e la mamma allatta, la domanda successiva sarà: “Ma gli basta il latte?”). Dormire tutta la notte è un po’ come camminare: ogni bambino ha i suoi tempi, e così come a nessuno sembrerebbe strano non veder camminare un bambino di tre mesi, altrettano normale dovrebbe essere non dormire senza interruzioni a 7 mesi.
Un bambino che abbia un sonno realmente frammentato dovrebbe richiedere un’analisi più approfondita della situazione, per individuare se il problema realmente esiste e quale potrebbe essere l’eventuale soluzione.
Invece, spesse volte, si va alla ricerca della soluzione miracolosa, quella che in un battibaleno riduce i risvegli del piccolo e garantisce ai genitori sonni tranquilli.
A volte, questa soluzione si chiama
nopron e viene dato finchè mamma e papà lo ritengono necessario, anche per mesi.

Come possiamo leggere, il nopron si può dare per quanto tempo si vuole, non dà assuefazione, non crea dipendenza e gli effetti collaterali sonno irrilevanti.

Fantastico, no?

Sarebbe bello Alibabà, se la tua storia finisse qua,
ma in ogni storia c’è sempre un MA…”

(E. Luzzati, Alibabà e i 40 ladroni)

MA, cosa sappiamo del Nopron?
Abbiamo fatto una piccola ricerca ed abbiamo scoperto che:
su PubMed risultano solo 16 studi sul Nopron, di cui solo 2 sul sonno dei bambini risalenti al 1991 e 1992. Poi più nulla.
In Francia è vietato ai bambini minori di tre anni, per gravi effetti collaterali che sono stati segnalati come si può leggere:
qui,
qui e
qui
In particolare, nell’ultimo link possiamo leggere che, oltre a confermare il limite dei tre anni, a pagina 10 dice:
L’idrossizina (Atarax) ha generalmente pochi effetti secondari fatto salvo una sedazione eccessiva e delle manifestazioni anticolinergiche (bocca secca, stitichezza, ritenzione urinaria, disturbi di adattamento, sindrome confusionale) . Al contrario, i derivati della fenotiazina (niaprazina Nopron, alimemazina Théralène), hanno gli effetti collaterali dei neurolettici. Inoltre,
il loro uso nel bambino sotto i 12 anni con rischio di apnea è sconsigliato per il ruolo ipotetico nella morte istantanea del lattante”(la SIDS, o sindrome da morte in culla, per capirci).
C’è una ricerca americana del 2007 in cui si afferma che le consultazioni sui disturbi del sonno in pazienti ambulatoriali si concludono nell’81% con una prescrizione farmacologica da parte di un pediatra o neupsichiatra. Nell’abstract non vengono specificati i farmaci, ma si dice che la maggior parte non sono approvati dall’FDA per questa indicazione.
La situazione in Italia è, forse, meno pesante sul piano della quantità di prescrizioni, ma la sostanza non cambia.
In Italia, sono circa 650 i principi attivi prescritti ai bambini a carico del SSN, di questi circa 1/3 di quelli utilizzati nelle cure primarie e circa la metà di quelli di uso ospedaliero sono
utilizzati con modalità off-label, cioè per una indicazione non prevista nel bugiardino, per la quale hanno ottenuto la licenza (cfr. Bollettino d’informazione sui Farmaci 1/08).
A questo si sta cercando di porre rimedio, perchè nel 2006 è stato approvato il regolamento europeo per la sperimentazione dei farmaci in pediatria, definendo le linee guida per la conduzione degli studi.
La verità è questa, mancano i trial clinici pediatrici, e questo espone i bambini a errori terapeutici 3 volte più degli adulti.
Il Nopron è uno di questi, mancano gli studi ma viene adoperato in tutto il mondo, i francesi ne vietano l’uso sotto i 3 anni e hanno riscontrato effetti collaterali a volte anche seri.
Da noi il sistema di farmacovigilanza, basato sulle segnalazioni spontanee da parte dei medici ospedalieri e di famiglia è molto debole, per cui spesso gli effetti indesiderati sono sottostimati.

Ultima considerazione: i farmaci hanno un effetto sui “disturbi” del sonno legato al periodo di somministrazione. Finita la boccetta, finito l’effetto.